ప్రామాణిక డయాబెటిస్ స్వీయ నిర్వహణ లో బోలు ఎముకల వ్యాధి లేదా పడిపోయే ప్రమాదం కోసం కీ సూచికలను

ప్రామాణిక డయాబెటిస్ స్వీయ నిర్వహణ లో బోలు ఎముకల వ్యాధి లేదా పడిపోయే ప్రమాదం కోసం కీ సూచికలను

అంచనా రూపం.

ప్రాణాధారమైన ప్రత్యేకతలు

పేరు ID.number

వయస్సు

సెక్స్: ❑ అవివాహిత ❑ పురుషుడు

రేస్: ❑ కౌకాసియన్ ❑ ఆసియా ❑ ఆఫ్రికన్ అమెరికన్ ❑ స్థానిక అమెరికన్

❑ పసిఫిక్ ద్వీప ❑ Other____________

ప్రస్తుత బరువు: __________ ఇష్టపడే బరువు: __________

ప్రస్తుత ఎత్తు: __________ గరిష్ఠ ఎత్తు: __________

వైద్య చరిత్ర

డయాబెటిస్ సహా అన్ని వైద్య లేదా శస్త్రచికిత్స సమస్యలు,, మరియు తేదీ జాబితా చెయ్యండి

పరిస్థితి చికిత్స చేశారు: ______________________________

మీరు మధుమేహం ఏ రకం ఉన్నాయి? ❑ పద్ధతి 1 ❑ పద్ధతి 2 ❑ Gestational

మీ కుటుంబం లో బోలు ఎముకల వ్యాధి లేదా గాయం కారణంగా చరిత్ర ఉందా? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

ఇతర మెడికల్ జాగ్రత్తలు: (మీరు కలిగి ఉండవచ్చు ఏ సమస్యలు తనిఖీ)

❑ న్యూరోపతి (అడుగులు లేదా చేతిలో మొద్దుబారుట)

❑ ఫుట్ సమస్యలు

దృష్టి (అస్పష్టంగా దృష్టి, కంటిశుక్లాలు, ఖొరాయిడ్, ఇతర _________) తో ❑ సమస్యలు

❑ హార్ట్ సమస్యలు

❑ అధిక రక్తపోటు

❑ మైకము, lightheadedness, మూర్ఛ

ఔషధప్రయోగాలు

మీరు తీసుకుని అన్ని మందులు, ఔషధాలు, మరియు / లేదా విటమిన్లు జాబితా చెయ్యండి: _________

ఎంత తరచుగా మీ రక్తం చక్కెరలు తక్కువ లేదా క్రింద target (లక్ష్యం) పరిధి అమలు చెయ్యాలి?

❑ ఒక నెల ❑ రోజువారీ ❑ కొన్ని సార్లు ఒక వారం ❑ ఒకసారి ఒక వారం ❑ కొన్ని సార్లు తెలియదు

❑ ఒక సమయంలో ❑ ఎప్పుడూ

లైఫ్స్టైల్ బిహేవియర్స్:

మీరు పొగ అనుకుంటున్నారా? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

ఆహారపు అలవాట్లు: (ఆహారం చరిత్ర ప్రత్యేక ఫారమ్ను ఉపయోగించి పొందవచ్చు)

ఒక్క రోజులో (క్రింద 1 లేదా 2 మాదిరి భోజనం అందించాలనే) కోసం మీ భోజనం వివరించండి: __________

మీరు మద్యం త్రాగడానికి లేదా? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అలా అయితే, ఎన్ని పానీయాలు మీరు ప్రతి రోజు ఉన్నాయి? _________

విద్యావేత్త ఉపయోగం కోసం మాత్రమే: అంచనా రోజువారీ కాల్షియం _________ mg

అంచనా రోజువారీ విటమిన్ డి తీసుకోవడం ________ IU

శారీరక వ్యాపకం:

నా ప్రస్తుత వ్యాయామం ఉన్నాయి: _________ (కార్యకలాపాలు రకం), _________ (రోజుకు నిమిషాలు),

_________ (రోజులు వారానికి)

గతంలో నేను చేసిన: _________ (కార్యకలాపాలు రకం), _________ (రోజుకు నిమిషాలు),

_________ (రోజులు వారానికి)

మీరు ఏ ఎముక లేదా ఉమ్మడి సమస్యలు / నొప్పి ఉందా? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అవును అయితే, వర్ణించేందుకు: ______________________________________________

మీరు గత సంవత్సరంలో పడిపోయిన? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అవును అయితే, ఎన్ని సార్లు?________________________________________

మీరు ఇప్పటివరకు ఒక ఎముక విరిగింది కలవారు? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అవును అయితే, ఎప్పుడు ఎలా? _________________________________________

మాత్రమే ఉమెన్:

మీరు రుతువిరతి ద్వారా వెళ్ళాను? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అవును అయితే, ఎప్పుడు? ________________________________________________

మీరు మీ అండాశయము తొలగించినట్లు కలవారు? ❑ అవును ❑ సంఖ్య

అవును అయితే, ఎప్పుడు? _________________________________________