స్లో మెడిసిన్: కొరోనరీ హార్ట్ డిసీజ్
కొన్ని చెట్ల కోసం అడవిని కోల్పోతున్నారా?
- టెక్నాలజీ మనకు బాధ కలిగించే వాటిని నయం చేయకపోవచ్చు
మైఖేల్ హోచ్మన్, MPH, MD, మరియు పీటర్ కోహెన్ MD మార్చి 2, 2020 ద్వారా
కొరోనరీ ఆర్టరీ డిసీజ్ యొక్క కంప్యూటర్ రెండరింగ్
కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధికి ఆధునిక జీవనశైలి ఎంతవరకు మూలకారణం అనేది వివాదాస్పదంగా ఉంది. కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధి యొక్క మొదటి నివేదికలు 18 వ శతాబ్దం వరకు జరగలేదు మరియు 20 వ శతాబ్దం వరకు కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధి గణనీయమైన క్లినికల్ సమస్యగా మారింది. నిస్సందేహంగా, దీనికి వివరణలో ఒక భాగం ఏమిటంటే, మానవులు అరుదుగా 20 వ శతాబ్దం వరకు కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధిని అనుభవించడానికి చాలా కాలం జీవించారు. అయినప్పటికీ, మా ఆధునిక జీవనశైలి - పెద్ద మొత్తంలో శక్తి-దట్టమైన ప్రాసెస్ చేసిన ఆహారాలు మరియు తక్కువ శారీరక శ్రమతో కూడినది - గత శతాబ్దంలో కొరోనరీ వ్యాధి పేలుడుకు దాదాపుగా ప్రధాన కారణం.
ఆధునిక medicine షధం మన శరీరాలపై ఆధునిక జీవనశైలి యొక్క ప్రభావాలను తగ్గించడానికి "మేజిక్ బుల్లెట్" ను గుర్తించాలనే తపనతో ఉంది. కొన్ని ముఖ్యమైన విజయాలు ఉన్నాయి - ముఖ్యంగా స్టాటిన్స్ అభివృద్ధి మరియు రక్తపోటు యొక్క సమర్థవంతమైన చికిత్స, ఈ రెండూ కొరోనరీ ఈవెంట్ రేట్లను తగ్గిస్తాయి. అదనంగా, తీవ్రమైన కొరోనరీ సిండ్రోమ్స్ సంభవించిన తర్వాత కొరోనరీ రివాస్కులరైజేషన్ చికిత్సకు ప్రభావవంతంగా ఉంటుంది. అయినప్పటికీ, ఈ చికిత్సలు ఉన్నప్పటికీ, కొరోనరీ హార్ట్ డిసీజ్ అభివృద్ధి చెందిన దేశాలలో అనారోగ్యం మరియు మరణాలకు ప్రధాన కారణం.
ఈ నెల స్లో మెడిసిన్ విడత కోసం, కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధిని నివారించడానికి మరియు నిర్వహించడానికి ఆధునిక medicine షధం యొక్క అన్వేషణలో కొన్ని ముఖ్యమైన పరిణామాలపై మేము మా అంతర్దృష్టులను అందిస్తున్నాము. మెరుగైన వైద్య చికిత్సల కోసం కొనసాగుతున్న శోధనకు మేము మద్దతు ఇస్తున్నప్పటికీ, కేంద్ర జీవనశైలి - ఆధునిక జీవనశైలిపై పునరుద్ధరించిన దృష్టి కూడా అవసరమని మేము నమ్ముతున్నాము.
బెంపెడోయిక్ యాసిడ్ (నెక్స్లెటోల్) యొక్క FDA యొక్క ఆమోదం
బెంపెడోయిక్ ఆమ్లాన్ని ఆమోదించడానికి FDA యొక్క ఇటీవలి తల-గోకడం నిర్ణయంతో మేము ప్రారంభిస్తాము, ఇది ATP సిట్రేట్ లైజ్‌ను నిరోధించడం ద్వారా కాలేయంలో కొలెస్ట్రాల్ సంశ్లేషణను నిరోధిస్తుంది (స్టాటిన్‌ల నుండి ఒక ప్రత్యేకమైన విధానం, ఇది HMG-CoA ని అడ్డుకుంటుంది). గరిష్ట స్టాటిన్ థెరపీ ఉన్నప్పటికీ అదనపు లిపిడ్ తగ్గించడం అవసరమయ్యే హెటెరోజైగస్ ఫ్యామిలియల్ హైపర్‌ కొలెస్టెరోలేమియా మరియు స్థాపించబడిన అథెరోస్క్లెరోటిక్ కార్డియోవాస్కులర్ డిసీజ్ ఉన్నవారికి బెంపెడోయిక్ ఆమ్లం కోసం ఎఫ్‌డిఎ అనుమతి ఇచ్చింది. ఈ ఆమోదం గురించి మాకు చాలా ఆందోళన కలిగించేది ఏమిటంటే, ఇది పూర్తిగా ఎల్‌డిఎల్-తగ్గింపుపై మందుల ప్రభావంపై ఆధారపడింది - సర్రోగేట్ మార్కర్. క్లినికల్ ఫలితాలపై బెంపెడోయిక్ ఆమ్లం యొక్క ప్రభావంపై డేటా 2022 వరకు అందుబాటులో ఉండదు! LDL- తగ్గించడం మరియు హృదయనాళ ఫలితాలలో మెరుగుదలల మధ్య అస్థిరమైన సంబంధం కారణంగా - ఉదా. ఫైబ్రేట్లు లిపిడ్ ప్రొఫైల్‌లను మెరుగుపరుస్తాయి కాని హృదయనాళ ఫలితాల అవసరం లేదు - బెంపెడోయిక్ ఆమ్లం యొక్క ఆమోదం అకాలమని మేము నమ్ముతున్నాము మరియు కఠినమైన ఫలితాల డేటా లభ్యమయ్యే వరకు క్లినికల్ ట్రయల్స్ వెలుపల దాని ఉపయోగం కోసం మేము ఒక పాత్రను చూడలేము, ముఖ్యంగా ఇతర నిరూపితమైన రిస్క్-తగ్గించే మందుల లభ్యత కారణంగా .
పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోర్‌ల అధ్యయనాల నుండి అద్భుతమైన ఫలితాలు
బయోమార్కర్ల వాడకం - ప్రత్యేకించి జన్యు గుర్తులను - నివారణ హృదయనాళ చికిత్సలను వైద్యులు మరింత ఖచ్చితంగా ప్రయోజనం పొందేవారికి మరియు హాని కలిగించే అవకాశం ఉన్నవారికి మరింత ఖచ్చితంగా అందించగలరని గణనీయమైన ఆశ ఉంది. "ప్రెసిషన్ మెడిసిన్" విధానాలు ఒబామా పరిపాలనలో విస్తృతమైన నిధులు మరియు మద్దతును పొందాయి. కొరోనరీ డిసీజ్ నివారణలో ఖచ్చితమైన medicine షధంపై పరిశోధనలకు మేము మద్దతు ఇస్తున్నప్పటికీ, ఇప్పటి వరకు ఫలితాలు నిరాశపరిచాయి, ఫిబ్రవరిలో జామాలో ఒక జత కొత్త అధ్యయనాలు హైలైట్ చేశాయి. మొదటి విశ్లేషణలో, పరిశోధకులు 7,000 కంటే ఎక్కువ యు.ఎస్. పెద్దలలో హృదయనాళ సంఘటన రేట్లు అంచనా వేయడానికి పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోరు మరియు సాంప్రదాయ క్లినికల్ రిస్క్ కారకాల యొక్క అంచనా శక్తిని విశ్లేషించారు. పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోరు "సాంప్రదాయిక ict హాజనితలతో పోలిస్తే వివక్ష, అమరిక లేదా ప్రమాద వర్గీకరణను గణనీయంగా మెరుగుపరచలేదు" అని వారు కనుగొన్నారు. రెండవ విశ్లేషణలో, బ్రిటీష్ పరిశోధకులు 350,000 మంది వ్యక్తుల మధ్య స్థాపించబడిన ప్రమాద అంచనాలకు అదనంగా పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోర్‌ల యొక్క పెరుగుతున్న విలువను అంచనా వేశారు, మరియు పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోర్‌ను అదనంగా అంచనా వేసిన ఖచ్చితత్వాన్ని మెరుగుపరిచారని కనుగొన్నారు "కొద్దిమంది వ్యక్తులకు మాత్రమే. " "యూరోపియన్ సంతతికి చెందిన మధ్య వయస్కులలో [కొరోనరీ ఆర్టరీ డిసీజ్] పాలిజెనిక్ రిస్క్ స్కోర్‌ల (వాటి ప్రస్తుత రూపంలో) క్లినికల్ యుటిలిటీకి అందుబాటులో ఉన్న డేటా మద్దతు ఇవ్వదు" అనే సంపాదకీయ నిర్ణయంతో మేము అంగీకరిస్తున్నాము.
పాలీపిల్స్ యొక్క లాభాలు మరియు నష్టాలు
ఖచ్చితమైన medicine షధ విధానానికి పూర్తి విరుద్ధంగా, ప్రజారోగ్య పరిశోధకులు గుండె ప్రమాదాన్ని తగ్గించడానికి బహుళ నివారణ చికిత్సల కలయికలను కలిగి ఉన్న "పాలిపిల్స్" ను పరిశీలిస్తున్నారు - స్టాటిన్స్, యాంటీ ప్లేట్‌లెట్ ఏజెంట్లు మరియు రక్తపోటు మందులు. ఇటువంటి మాత్ర కొరోనరీ డిసీజ్ నివారణను బాగా సులభతరం చేస్తుంది, ఇది వనరు-పేలవమైన అమరికలలో ఆకర్షణీయమైన ఎంపిక. ఇటీవలి JAMA దృక్కోణం కొత్త అధ్యయనాలను హైలైట్ చేస్తుంది
ఇటీవలి JAMA దృక్కోణం ఇరాన్ మరియు యుఎస్ లోని కమ్యూనిటీ హెల్త్ సెంటర్లలో పాలిపిల్స్ యొక్క ప్రయోజనాన్ని చూపించే కొత్త అధ్యయనాలను హైలైట్ చేస్తుంది. ముఖ్యంగా, పాలీపిల్ విధానం యొక్క సంపూర్ణ ప్రయోజనాలు సాధారణ సంరక్షణతో పోలిస్తే నిరాడంబరంగా ఉన్నాయి - ఇచ్చినప్పుడు ఈ ations షధాల యొక్క గమనించిన ప్రయోజనాల మాదిరిగానే వ్యక్తిగతంగా. ఎక్కువ సరళత అవసరమయ్యే పరిస్థితులలో పాలిపిల్స్ యొక్క సంభావ్య పాత్రను మేము అభినందిస్తున్నాము. అయినప్పటికీ, ఈ విధానం గ్రహీతలకు అవసరం లేని from షధాల నుండి అదనపు నష్టాలను బహిర్గతం చేస్తుందని మేము ఆందోళన చెందుతున్నాము. మొత్తంమీద, పాలిపిల్స్ హృదయ సంబంధ వ్యాధుల నివారణకు వినాశనం కాదు.
తీర్మానాలు
ఈ ఇటీవలి నవీకరణల ద్వారా హైలైట్ చేయబడినట్లుగా, కొరోనరీ వ్యాధిని నివారించడానికి "మ్యాజిక్ బుల్లెట్" కోసం అన్వేషణలో పురోగతి నెమ్మదిగా మరియు పెరుగుతూనే ఉంది. Technical హించని సాంకేతిక పురోగతి లేకుండా, కొరోనరీ ఆర్టరీ వ్యాధి నిస్సందేహంగా రాబోయే దశాబ్దాలలో ఒక ముఖ్యమైన ఆరోగ్య సవాలుగా మిగిలిపోతుంది. ఈ కారణంగా, సమస్య యొక్క మూలకారణమైన ఆధునిక జీవనశైలిని పరిష్కరించే కొరోనరీ వ్యాధి నివారణకు సంబంధించిన విధానాలను ప్రోత్సహించడం చాలా క్లిష్టమైనదని మేము నమ్ముతున్నాము. ఆరోగ్యకరమైన ఆహారాలు మరియు శారీరక శ్రమ మరియు ఆరోగ్యకరమైన జీవనం కోసం స్థలాలను మెరుగుపరచడం, అలాగే రోగుల జీవనశైలి మార్పులను ప్రోత్సహించడానికి వైద్య కార్యక్రమాలు రెండింటినీ కలిగి ఉంటుంది. భవిష్యత్తులో, మేము మాత్రలు మరియు విధానాలపై చేసేంత ఆరోగ్యకరమైన జీవనశైలి జోక్యాలకు మరియు ప్రజారోగ్య కార్యక్రమాలకు అంకితమైన కఠినమైన పరిశోధనలను చూడాలని మేము ఆశిస్తున్నాము. స్లో మెడిసిన్ వినయంగా ఉండాలని మరియు మనకు బాధ కలిగించే అన్నిటికీ సాంకేతిక పరిజ్ఞానం ఇంకా సమాధానాలు లేవని అభినందిస్తున్నాము.
మైఖేల్ హోచ్మన్, MD, MPH, దక్షిణ కాలిఫోర్నియా విశ్వవిద్యాలయంలోని కెక్ స్కూల్ ఆఫ్ మెడిసిన్లో గెహర్ సెంటర్ ఫర్ హెల్త్ సిస్టమ్స్ సైన్స్కు దర్శకత్వం వహిస్తాడు. పీటర్ కోహెన్, MD, మసాచుసెట్స్‌లోని సోమెర్‌విల్లేలోని కేంబ్రిడ్జ్ హెల్త్ అలయన్స్‌లో జనరల్ ఇంటర్నిస్ట్ మరియు హార్వర్డ్ మెడికల్ స్కూల్‌లో అసోసియేట్ ప్రొఫెసర్ ఆఫ్ మెడిసిన్.
धीमी दवा: कोरोनरी हृदय रोग के साथ पेड़ों के लिए जंगल गुम?
- टेक्नोलॉजी हमें ठीक नहीं कर सकती है
माइकल होचमैन, एमपीएच, एमडी और पीटर कोहेन एमडी 2 मार्च, 2020 तक
फेसबुक पर साझा करें
ट्विटर पर शेयर करें
लिंक्डइन पर साझा करें
ईमेल लेख
कोरोनरी धमनी की बीमारी का एक कंप्यूटर रेंडरिंग
आधुनिक जीवनशैली कोरोनरी धमनी रोग का मूल कारण विवाद का एक क्षेत्र है। कोरोनरी धमनी रोग की पहली रिपोर्ट 18 वीं शताब्दी तक नहीं हुई थी, और यह 20 वीं शताब्दी तक नहीं थी कि कोरोनरी धमनी की बीमारी एक महत्वपूर्ण नैदानिक समस्या बन गई। निस्संदेह, इसके लिए स्पष्टीकरण का हिस्सा केवल यह है कि 20 वीं शताब्दी तक मनुष्य कोरोनरी धमनी की बीमारी का अनुभव करने के लिए शायद ही कभी रहता था। हालांकि, हमारी आधुनिक जीवन शैली - ऊर्जा-घने प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थों की बड़ी मात्रा और शारीरिक गतिविधि की कम दरों को शामिल करते हुए - लगभग निश्चित रूप से पिछली सदी में कोरोनरी रोग के विस्फोट में एक प्रमुख योगदानकर्ता है।
आधुनिक चिकित्सा हमारे शरीर पर आधुनिक जीवनशैली के प्रभावों को कम करने के लिए "जादू की गोली" की पहचान करने की खोज पर है। कुछ महत्वपूर्ण सफलताएं मिली हैं - विशेष रूप से स्टैटिन के विकास और उच्च रक्तचाप के प्रभावी उपचार, दोनों जिनमें से कोरोनरी घटना दर कम है। इसके अलावा, कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन उपचार के लिए प्रभावी है एक बार तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम होता है। फिर भी, इन उपचारों के बावजूद, विकसित दुनिया में कोरोनरी हृदय रोग रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण बना हुआ है।
इस महीने की स्लो मेडिसिन किस्त के लिए, हम कोरोनरी धमनी की बीमारी को रोकने और प्रबंधित करने के लिए आधुनिक चिकित्सा की खोज में कुछ उल्लेखनीय घटनाओं पर अपनी अंतर्दृष्टि प्रदान करते हैं। यद्यपि हम बेहतर चिकित्सा उपचारों के लिए चल रही खोज का समर्थन करते हैं, हम मानते हैं कि केंद्रीय अंतर्निहित कारण पर एक नए सिरे से ध्यान देने की आवश्यकता है - आधुनिक जीवन शैली।
एफडीए की स्वीकृति बेम्पादिक एसिड (नेक्सलेट)
हम बीपीडोइक्लिक एसिड को मंजूरी देने के एफडीए के हालिया सिर-खरोंच के फैसले से शुरू करते हैं, जो एटीपी साइट्रेट लिसे (एचएमजी-सीओए को अवरुद्ध करने वाला एक अलग तंत्र) को अवरुद्ध करके जिगर में कोलेस्ट्रॉल के संश्लेषण को रोकता है। FDA ने विषम अम्लीय हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया वाले और एथेरोस्क्लेरोटिक कार्डियोवैस्कुलर रोग से पीड़ित लोगों के लिए बीम्पादिक एसिड को मंजूरी दी, जिन्हें मैक्सिमम स्टेटिन थेरेपी के बावजूद अतिरिक्त लिपिड कम करने की आवश्यकता होती है। इस अनुमोदन के बारे में हमें सबसे अधिक चिंता इस बात की है कि यह पूरी तरह से एलडीएल-कटौती पर दवा के प्रभाव पर आधारित था - एक सरोगेट मार्कर। नैदानिक परिणामों पर बीम्पैडिक एसिड के प्रभाव पर डेटा 2022 तक उपलब्ध नहीं होगा! LDL- कम करने और हृदय संबंधी परिणामों में सुधार के बीच असंगत संबंध को देखते हुए - उदा। फाइब्रेट्स लिपिड प्रोफाइल में सुधार करते हैं, लेकिन जरूरी नहीं कि हृदय संबंधी परिणाम - हमारा मानना है कि बेम्पेदिक एसिड की स्वीकृति समय से पहले थी, और हम नैदानिक परीक्षणों के बाहर इसके उपयोग के लिए कोई भूमिका नहीं देखते हैं, जब तक कि कठोर परिणाम डेटा उपलब्ध न हों, विशेष रूप से अन्य साबित जोखिम-कम करने वाली दवाओं की उपलब्धता ।
पॉलीजेनिक रिस्क स्कोर के अध्ययन से अप्रत्याशित परिणाम
इस बात की काफी आशा की गई है कि बायोमार्करों का उपयोग - विशेष रूप से आनुवंशिक मार्करों में - चिकित्सकों को दर्जी निवारक कार्डियोवैस्कुलर थैरेपी करने में सक्षम बनाएगा, जिससे उन लोगों को अधिक लाभ होगा और कम से कम नुकसान होने की संभावना होगी। ओबामा प्रशासन के दौरान "प्रिसिजन मेडिसिन" को व्यापक फंडिंग और समर्थन प्राप्त हुआ। यद्यपि हम कोरोनरी रोग की रोकथाम में सटीक चिकित्सा पर अनुसंधान का समर्थन करते हैं, लेकिन परिणाम फरवरी में निराशाजनक रहे हैं, जैसा कि फरवरी में जेएएमए में नए अध्ययनों की एक जोड़ी ने किया है। पहले विश्लेषण में, शोधकर्ताओं ने 7,000 से अधिक अमेरिकी वयस्कों में हृदय की घटना दर की भविष्यवाणी करने के लिए पारंपरिक नैदानिक जोखिम कारकों बनाम एक पॉलीजेनिक जोखिम स्कोर की भविष्यवाणी की शक्ति का विश्लेषण किया। उन्होंने पाया कि पॉलीजेनिक जोखिम स्कोर "पारंपरिक भविष्यवाणियों के साथ भेदभाव, अंशांकन या जोखिम वर्गीकरण में उल्लेखनीय सुधार नहीं करता है।" दूसरे विश्लेषण में, ब्रिटिश शोधकर्ताओं ने 350,000 व्यक्तियों के एक समूह के बीच स्थापित जोखिम भविष्यवाणियों के अलावा पॉलीजेनिक जोखिम स्कोर के वृद्धिशील मूल्य का आकलन किया, और पाया कि पॉलीजेनिक जोखिम स्कोर के अलावा भविष्यवाणियों का केवल एक छोटा सा अनुपात "बेहतर भविष्यवाणियां"। " हम संपादकीय के निष्कर्ष से सहमत हैं कि "उपलब्ध डेटा यूरोपीय वंश के मध्यम आयु वर्ग के वयस्कों में [कोरोनरी धमनी रोग] पॉलीजेनिक जोखिम स्कोर (उनके वर्तमान रूप में) की नैदानिक उपयोगिता का समर्थन नहीं करते हैं।"
पॉलीप्स के पेशेवरों और विपक्ष
सटीक दवा दृष्टिकोण के विपरीत, सार्वजनिक स्वास्थ्य शोधकर्ताओं ने "पॉलीपिल्स" के उपयोग की जांच की है जिसमें कई निवारक उपचारों के संयोजन शामिल हैं - जैसे स्टैटिन, एंटीप्लेटलेट एजेंट और रक्तचाप की दवाएं - हृदय जोखिम में कमी के लिए। इस तरह की गोली कोरोनरी रोग की रोकथाम, संसाधन-खराब सेटिंग्स में एक आकर्षक विकल्प को सरल बनाती है। हाल ही में JAMA के दृष्टिकोण ने नए अध्ययनों पर प्रकाश डाला
हाल ही में JAMA के दृष्टिकोण ने ईरान में आबादी में और अमेरिका में सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्रों में पॉलिपिल्स का लाभ दिखाते हुए नए अध्ययनों पर प्रकाश डाला है। महत्वपूर्ण रूप से, पॉलिपिल दृष्टिकोण के पूर्ण लाभ सामान्य देखभाल के सापेक्ष मामूली थे - इन दवाओं के देखे गए लाभों के समान जब व्यक्तिगत रूप से। हम उन स्थितियों में पॉलीपिल्स की संभावित भूमिका की सराहना करते हैं जहां अधिक सादगी की आवश्यकता होती है। हालांकि, हमें चिंता है कि यह दृष्टिकोण प्राप्तकर्ताओं को दवाओं से उन जोखिमों को उजागर करता है जिनकी उन्हें आवश्यकता नहीं है। कुल मिलाकर, हृदय रोगों की रोकथाम के लिए पोलिपिल्स रामबाण नहीं है।
निष्कर्ष
इन हालिया अपडेटों के अनुसार, कोरोनरी रोग को रोकने के लिए "मैजिक बुलेट" की खोज में प्रगति धीमी और वृद्धिशील बनी हुई है। एक अप्रत्याशित तकनीकी सफलता के बिना, कोरोनरी धमनी की बीमारी निस्संदेह आने वाले दशकों में एक महत्वपूर्ण स्वास्थ्य चुनौती रहेगी। इस कारण से, हम मानते हैं कि कोरोनरी रोग की रोकथाम के दृष्टिकोण को बढ़ावा देना महत्वपूर्ण है जो समस्या के मूल कारण को संबोधित करता है - आधुनिक जीवन शैली। इसमें दोनों सार्वजनिक स्वास्थ्य दृष्टिकोण शामिल होंगे जो शारीरिक गतिविधियों और स्वस्थ रहने के लिए स्वस्थ खाद्य पदार्थों और स्थानों तक पहुंच में सुधार करते हैं, साथ ही रोगियों के लिए जीवन शैली में बदलाव को प्रोत्साहित करने के लिए चिकित्सा पहल भी करते हैं। भविष्य में, हम स्वस्थ जीवन शैली के हस्तक्षेप और सार्वजनिक स्वास्थ्य पहलों के लिए समर्पित अधिक कठोर शोधों को देखने की उम्मीद करते हैं जैसा कि हम गोलियों और प्रक्रियाओं पर करते हैं। स्लो मेडिसिन हमें विनम्र होना सिखाती है और इस बात की सराहना करती है कि तकनीक के पास अभी तक हमारे लिए सभी सवालों के जवाब नहीं हैं।
माइकल होचमैन, एमडी, एमपीएच, दक्षिणी कैलिफोर्निया के केके स्कूल ऑफ मेडिसिन विश्वविद्यालय में गेहर सेंटर फॉर हेल्थ सिस्टम साइंस का निर्देशन करते हैं। पीटर कोहेन, एमडी, समरविले, मैसाचुसेट्स में कैम्ब्रिज हेल्थ एलायंस में एक जनरल इंटर्निस्ट हैं और हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में मेडिसिन के एसोसिएट प्रोफेसर हैं।
Slow Medicine: Missing the Forest for the Trees With Coronary Heart Disease?
— Technology might not cure what ails us
The extent to which modern lifestyle is the root cause of coronary artery disease remains an area of controversy. The first reports of coronary artery disease did not occur until the 18th century, and it wasn't until the 20th century that coronary artery disease became a significant clinical problem. Undoubtedly, part of the explanation for this is simply that humans rarely lived long enough to experience coronary artery disease until the 20th century. However, our modern lifestyles – involving large amounts of energy-dense processed foods and low rates of physical activity – have almost certainly been a major contributor to the explosion of coronary disease over the past century.
Modern medicine has been on a quest to identify a "magic bullet" to mitigate the effects of modern lifestyles on our bodies. There have been some important successes – most notably the development of statins and the effective treatment of hypertension, both of which lower coronary event rates. In addition, coronary revascularization is effective for treatment once acute coronary syndromes occur. Yet, despite these therapies, coronary heart disease remains a leading cause of morbidity and mortality in the developed world.
For this month's Slow Medicine installment, we offer our insights on a few noteworthy developments in modern medicine's quest to prevent and manage coronary artery disease. Although we support the ongoing search for better medical therapies, we believe there is also a need for a renewed focus on the central underlying cause – modern lifestyles.
The FDA's Approval of Bempedoic Acid (Nexletol)
We begin with the FDA's recent head-scratching decision to approve bempedoic acid, which inhibits cholesterol synthesis in the liver by blocking ATP citrate lyase (a distinct mechanism from statins, which block HMG-CoA). The FDA granted approval for bempedoic acid for those with heterozygous familial hypercholesterolemia and those with established atherosclerotic cardiovascular disease who require additional lipid lowering despite maximal statin therapy. What concerns us the most about this approval is that it was based entirely on the medication's impact on LDL-reduction – a surrogate marker. Data on the impact of bempedoic acid on clinical outcomes won't be available until 2022! Given the inconsistent relationship between LDL-lowering and improvements in cardiovascular outcomes – e.g. fibrates improve lipid profiles but not necessarily cardiovascular outcomes – we believe bempedoic acid's approval was premature, and we do not see a role for its use outside of clinical trials until hard outcomes data are available, particularly given the availability of other proven risk-reducing medications.
Unimpressive Results from Studies of Polygenic Risk Scores
There has been considerable hope that the use of biomarkers – in particular genetic markers – will enable clinicians to tailor preventive cardiovascular therapies more precisely to those most likely to benefit and least likely to be harmed. "Precision medicine" approaches like these received widespread funding and support during the Obama Administration. While we support research on precision medicine in coronary disease prevention, results to date have been disappointing, as highlighted by a pair of new studies in JAMA in February. In the first analysis, researchers analyzed the predictive power of a polygenic risk score vs traditional clinical risk factors for predicting cardiovascular event rates in more than 7,000 U.S. adults. They found that the polygenic risk score "did not significantly improve discrimination, calibration, or risk classification compared with conventional predictors." In the second analysis, British researchers assessed the incremental value of polygenic risk scores in addition to established risk predictions among a cohort of 350,000 individuals, and found that the addition of the polygenic risk score improved predictive accuracy "for only a small proportion of individuals." We agree with the editorialist's conclusion that the "available data do not support the clinical utility of [coronary artery disease] polygenic risk scores (in their current form) in middle-aged adults of European descent."
The Pros and Cons of Polypills
In stark contrast to the precision medicine approach, public health researchers have been investigating the use of "polypills" containing combinations of multiple preventive therapies – such as statins, antiplatelet agents and blood pressure medications – for cardiac risk reduction. Such a pill greatly simplifies coronary disease prevention, an attractive option in resource-poor settings. A recent JAMA viewpoint highlights new studies showing a benefit of polypills in populations in Iran and in community health centers in the U.S. Importantly, the absolute benefits of the polypill approach were modest relative to usual care – similar to the observed benefits of these medications when given individually. We appreciate the potential role of polypills in situations where greater simplicity is needed. However, we worry that this approach exposes recipients to added risks from medications they do not need. Overall, polypills are not a panacea for cardiovascular disease prevention.
Conclusions
As highlighted by these recent updates, progress in the quest for a "magic bullet" to prevent coronary disease remains slow and incremental. Without an unanticipated technological breakthrough, coronary artery disease will undoubtedly remain an important health challenge in the decades ahead. For this reason, we believe it is critical to promote approaches to coronary disease prevention that address the root cause of the problem – modern lifestyles. This will involve both public health approaches that improve access to healthy foods and spaces for physical activity and healthy living, as well as medical initiatives to encourage lifestyle changes for patients. In the future, we hope to see just as much rigorous research devoted to healthy lifestyle interventions and public health initiatives as we do on pills and procedures. Slow Medicine teaches us to be humble and to appreciate that technology does not yet have the answers for all that ails us.
Michael Hochman, MD, MPH, directs the Gehr Center for Health Systems Science at the University of Southern California's Keck School of Medicine. Pieter Cohen, MD, is a general internist at Cambridge Health Alliance in Somerville, Massachusetts, and associate professor of medicine at Harvard Medical School
